必須
1.現在、 生活習慣病の薬を使っていますか。（当てはまる項目にチェックを入れてください。）
【複数を選択】

必須
2.医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、 治療を受けたことがありますか。
【複数を選択】

必須
3.医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。
【複数を選択】

必須
4.医師から、慢性の腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析)を受けたことがありますか。
【複数を選択】

必須
5.医師から、貧血といわれたことがある。 (当てはまる項目にチェックを入れてください。)
【複数を選択】

必須
6.現在、たばこを習慣的に吸っている。 (※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヶ月以上吸っている者」であり、最近1ヶ月間も吸っている者)
【複数を選択】

必須
7. 20歳の時の体重から10kg以上増加している。
【複数を選択】

必須
8.1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか
【複数を選択】

必須
9.日常生活において歩く、又は同等の活動を1日1時間以上実施していますか
【複数を選択】

任意
10.ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
【複数を選択】

任意
11.この1年間で体重の増減が±3kg以上あった
【複数を選択】

必須
12.人と比較して食べる速度が速い。

任意
13.就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある

任意
14.夕食後に間食(3食以外の夜食)をとることが週に3回以上ある。

任意
15.お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度

任意
16.朝食を抜くことが週に3回以上ある。

任意
17.飲酒日の1日当たりの飲酒量 清酒1合(180ml)の目安:ビール中瓶1本(約500ml)、焼酎35度(80ml)、ウイ スキーダブル一杯(60ml)、ワイン2杯(240ml)

任意
18.睡眠で休養が十分とれている。

任意
19.運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

任意
20.生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用しますか。